| ご申告者氏名[必須] |
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※例）三河湾 太郎 |
フリガナ[必須]
※全角カナ |
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※例）ミカワワン タロウ |
| ご契約者氏名[必須] |
|
※例）三河湾 太郎 |
フリガナ[必須]
※全角カナ |
|
※例）ミカワワン タロウ |
| 郵便番号[必須] |
〒 - |
※例）443-0041 |
| 住所[必須] |
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※例）愛知県蒲郡市宮成町3番10 |
ご連絡先（ご自宅）[必須]
※半角数字 |
- - |
※例）0533-00-0000 |
ご連絡先（携帯）[必須]
※半角数字 |
- - |
※例）090-0000-0000 |
メールアドレス[必須]
※半角英数字 |
|
※例）yourmail@xxx.jp |
| ご契約プラン[必須] |
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| 接続形態[必須] |
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| ご使用PCのOS[必須] |
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その他のOSをご利用の場合は
こちらにご記入ください |
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| ウイルス対策ソフト[必須] |
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測定値（測定結果レポート）[必須]
※半角英数字 |
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| インターネット速度に対する満足度[必須] |
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| ご希望される三河湾ネットワークからの対応方法[必須] |
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| ご連絡希望時間帯（電話連絡の場合） |
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| 備考 |
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